Günümüzde salgın boyutlara ulaşan Tip 2 diyabet, dünyanın farklı bölgelerinde değişik sıklıklarda gözleniyor. Örneğin aynı coğrafyayı paylaştığımız  Kuveyt, Bahreyn, Birleşik Arap Emirlikleri gibi Körfez ülkelerinde %20 civarında diyabet görülürken ülkemizde bu oran %7.2 olarak bildiriliyor. Hastalığın görülme sıklığında yaş da önemli bir etken oluşturuyor.

Uzmanlar, Tip 2 diyabetin 40 yaş ve sonrasında daha sık görülmekle birlikte genetik olarak diyabete yatkın ailelerin çocuklarında 10’lu yaşlarda ve hatta ilkokul öncesi dönemde Tip 2 diyabet tanısı konmuş hastaların bulunduğunu belirtiyor. Tip 2 diyabetle ilgili tablo böyleyken tedavi konusunda da araştırmalar yoğun bir şekilde devam ediyor. Biz de Tip 2 diyabet ve tedavisine ilişkin güncel durumla ilgili Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.B.D. öğretim üyesi  Doç. Dr. Abdurrahman Çömlekçi’den bilgi aldık...

Tip 2 diyabetin ortaya çıkış nedenleri nelerdir?

Tip 2 diyabetin ortaya çıkışında genetik ve çevresel faktörler bir arada rol oynamaktadır. Vücudumuzda kan şekerinin normal düzeyde kalabilmesi için yeterince insulin salgısının olması ve salınan insulinin dokularda beklenen etkisini oluşturabilmesi gerekir. Tip 2 diyabetik kişilerin yaklaşık % 80-90’nında insulin direnci bulunmaktadır. Bu durum insulinin dokularda glukozun kullanımını sağlayıcı etkisinin azalmasına yol açar. Bir süre bu bozukluk insulin salgısı artırılarak kompanse edilir. Genetik olarak Tip 2 diyabet gelişimine yatkın bir bireyin kilo artışı inaktivite durumu mevcut süreçleri olumsuz etkileyerek insulin direncinin artışına ve insulin salgısında göreceli olarak ortaya çıkan azalma Tip 2 diyabetin ortaya çıkışına yol açar.

Tip 2 diyabetin tanısında tokluk kan şekeri mi, açlık kan şekeri mi önemli? Bunun komplikasyonlar üzerindeki etkisi nedir?

Tip 2 diyabet tanısında hem açlık hem de tokluk kan şekerinin önemi bulunmaktadır. Yalnızca açlık kan şekeri kontrol edilmesi halinde Tip 2 diyabetik kişilerin yaklaşık 1/3’ne tanı koyamama olasılığı bulunmaktadır. Kalp ve damar hastalığı komplikasyonu gelişimi bakımından hastaların yapılan izlemlerinde tokluk kan şekeri yüksekliğinin açlık kan şekeri yüksekliğinden daha erken ve önemli bir belirleyici olduğu anlaşılmıştır.

Tip 2 diyabet tedavisi planlanırken göz önünde bulundurulması gereken noktalar nelerdir?

Tip 2 diyabet tedavisi planlanırken daha önce tedavi alan veya tedavi almayan diyabetlilerin durumu ayrı ayrı ele alınmalıdır. Mutlaka her diyabetli kişi diyabeti hakkında bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir. Beslenme ve yaşam tarzı değişikliklerinin önemi üzerinde durulmalı ve diyabetlinin bu yönde motivasyonu artırılmalıdır. Hastaların neredeyse hemen hepsi ilaç tedavisine gereksinim gösterir. İlaç tedavisi alması öngörülen kişilerin tedavi planı yapılırken organ yetersizliği olup olmadığı değerlendirilmelidir. Böbrek, karaciğer yetersizliği gibi organ yetersizliği olan hastalarda ağızdan alınan ilaçların önemli bir kısmının kullanımı sakıncalıdır. Hastanın kan şekeri kontrol bozukluğunun derecesi de tedavi planını etkiler. İleri derecede kontrolsuz durumu olan diyabetlilerde, ağızdan alınan hapların yeterli olmayacağı beklentisinin yüksek olduğu hastalarda insulin tedavisine geçmede geç kalmamak gerekir.

Tip 2 diyabet tedavisinde oral antidiyabetiklerin yeri nedir? Kimlerde hangi tür oral antidiyabetikler kullanılmalı?

Tip 2 diyabetik hastalarda hastalığın ortaya çıkmasına neden olan insulin direnci, insulin salgısında ki göreceli azalma hem açlık hem de tokluk dönemlerinde kan şekeri değerlerinin yüksek kalmasına yol açmaktadır. Açlık kan şekeri değerlerini ve bir miktar da tokluk kan şekerlerini azaltan ilaçlar bulunmaktadır. Metformin içeriği olan ilaçlar organ yetersizliği olmayan, metformin intoleransı olmayan hemen her diyabetlinin 1. sırada kullanması öngörülen ilaçlardır. Metformin, karaciğerin glukoz üretimini baskılayarak, dokularda insulin direncini azaltarak faydalı etkilerini oluşturur.

Birçok Tip 2 diyabetlide tek ilaç olarak metformin kullanımı ile yeterli kontrol sağlanamayabilir. Ağızdan alınan ikinci bir ilaca gereksinim duyulabilir. İkinci ilacın seçimi de diyabetlinin ihtiyacına göre hastayı izleyen hekimin vermesi gereken önemli bir karardır. İkinci ilaç tercihi her diyabetli için farklı olabilir. İnsulin salgısını iyileştirmek için sülfonilüre, glinid grubu ilaçlar kullanılabilir. Öğün sonrası kan şekeri yüksekliği ön planda olan diyabetlilerde glinid türevleri ve akarboz kullanılabilir. İnsulin direncini azaltmak için glitazon türevi ilaçlar da tercih edilebilir. Ya da yakın zamanda kullanıma ülkemizde de başlanan dipeptidil peptidaz 4  (DPP-4) enzim inhibitörü olan ilaçlar da kullanılabilir. DPP-4 enzim inhibitörlerinin hem insulin salgısını iyileştirdiği hem de tokluk döneminde kan şekeri yüksekliğine katkıda bulunan bir hormon olan glukagonu baskıladığı bilinmektedir. Hem açlık kan şekerini hem de tokluk kan şekerini düşürücü etkileri olduğu bilinmektedir.

Bazı diyabetlilerde 3’lü kombinasyon tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Buna karşın çoğu zaman izlenen yol, 2’li ilaç tedavisi alırken kan şekeri kontrolu yeterince sağlanamayan bireylerde insulin tedavisine geçiştir. Ancak, ülkemizde insulin tedavisine geçişte gecikme olmaktadır.

Tip 2 diyabet tedavisinde insülinlerin yeriyle ilgili neler söyleyebilirsiniz?

Tip 2 diyabet tedavisinde insulin tedavisi tedavinin her aşamasında kullanılabilecek dozunun iyi ayarlanması ve hastanın tedavi prensiplerine uyması halinde faydalı bir tedavi yöntemidir.

Tip 2 diyabetin doğal seyrinde gözlenen en önemli sorun tanı konduktan sonra insulin salgısını sağlayan pankreasın beta hücrelerinin insulin salgılama yeteneklerini zaman içinde kaybetmeleridir. İnsulin salgısı yapma yeteneğinin zaman içinde azalması ağızdan alınan tedavilerin etkinliğinde de azalmaya yol açıp, tedavide başarı olasılığını azaltmaktadır. İnsuline geçişte gecikme diyabetin komplikasyon yapma olasılığını artırmaktadır. İnsulin tedavisine zamanında geçiş her yönüyle olumlu bir yaklaşımdır.

Erken insülin tedavisine başlanması, hastalığın seyrini nasıl etkiliyor?

İyi kan şekeri kontrolu insulin salgısı yapan beta hücrelerinin fonksiyon kaybını da azaltan etkiye sahiptir. Ağızdan metformin ve diğer ajanlarla yapılan kombinasyon tedavilerinde hedefe ulaşılamamışsa insulin tedavisine geçilmesi gereklidir. Erken insulin tedavisi bugün için mevcut tedavideki başarısızlık oranlarını azaltacak önemli ve faydalı bir anlayıştır.

İnsulin tedavisinde çok sayıda seçenek vardır. Bazal insulin tedavisi olarak adlandırılan günde 1 kez ve çoğunlukla gece yatmadan önce uygulanan insulin tedavisi olabildiği gibi günde 4 kez ugulanan bir kez bazal etki gösteren ve 3 kez de yemek sonrası kan şekeri yükselmelerini kontrol amacıyla uygulanan yoğun insulin tedavisi protokolleri bulunmaktadır.

Tip 2 diyabet tedavisinde insülin kullanımında, hastadan ve hekimden kaynaklanan sorunlar nelerdir?

İnsulin tedavisinde hem hastadan hem de hekimden kaynaklanan sorunlar olabilmektedir. Hastalar psikolojik olarak insulin tedavisinden ürkerek kaçma eğilimi göstermektedir. İnjeksiyon olayı tecrübe etmedikleri bir deneyim olarak hastaları tedirgin etmektedir. Hipoglisemi, kilo artışı kaygıları da hastaları tedaviye geç başlamalarına yol açmaktadır.  Hekimlerin bu yönde en önemli sorunu insulin tedavisine geçeceği hastaya yeterince vakit ayıramamasıdır. Bazı hekimlerin insulin tedavisine hakim olmaması da hekimin bu tedaviyi ertelemesine yol açmaktadır.

HbA1c hedef değerlerine yeterince ulaşılabiliyor mu? Türkiye ortalaması nedir?

HbA1c son 3-4 ay içinde genel olarak kan şekeri kontrol derecesini gösterir. Tüm dünyada ve Türkiye’de de HbA1c hedeflerine yeterince ulaşılamamaktadır. Yakın zamanda ülkemizde diyabet tedavisi ile ilginen çok merkezli bir çalışmada hastaların yaklaşık %70’nin HbA1c değeri %7’nin üzerinde ve ortalama HbA1c değerininin %8 civarında olduğu tespit edilmiştir.